Клинические особенности
Болезнь Вильсона (БВ) должна предполагаться у каждого индивидуума в возрасте от 3 до 45 лет с патологией печени неустановленной этиологии.
При подозрении на наличие у пациента болезни Вильсона рекомендуется обследование опытным исследователем в щелевой лампе. Отсутствие колец Kayser-Fleischer не исключает диагноз БВ, даже у пациента с преимущественно неврологической патологией
Церулоплазмин Сывороточный церулоплазмин должен рутинно определяться при обследовании больных с неустановленной печеночной, неврологической патологией и психиатрическим нарушениями у детей и пациентов средних лет. Очень низкий уровень церулоплазмина сыворотки (<50 мг/Л и <5 мг/dL) должен рассматриваться как сильное доказательство в пользу диагноза БВ. Случаи умеренных субнормальных показателей церулоплазмина требуют дальнейшего обследования. Нормальные показатели сывороточного церулоплазмина не исключают диагноз
Экскреция меди с мочой Для диагностики должно проводиться базальное 24-часовое исследование мочи. Суточная экскреция мочи при БВ обычно выше 100 мкг (1.6 ммолей), однако показатели выше 40 мкг (>0.6 ммолей и >600 наномолей) могут свидетельствовать о БВ и требуют дальнейших исследований.
У детей проба с пенициллинамином может подтвердиться диагноз БВ в том случае, если выделяется более 1,600 мкг меди за 24 часа (>25 микромолей /24 часа) после назначения 500 мг D-пеницилламина в начале и через 12 часов после начала 24 часового сбора мочи. Диагностическая ценность этого теста у взрослых неизвестна.
Концентрация меди в паренхиме печени Содержание меди в паренхиме печени более 250 микрограммов /на грамм сухого веса может представить доказательства при сомнении в диагнозе у молодых пациентов. У не леченых пациентов нормальное содержание меди в печени (<40 до 50 микрограммов /грамм сухого вещества) исключает диагноз БВ
Неврологическое обследование и радиологическая визуализация мозга Неврологическое обследование и радиологическая визуализация мозга, преимущественно методом магнитного резонансного исследования (resonance imaging -MRI), должна предшествовать лечению всех пациентов с неврологическими формами БВ и должна стать частью обследования пациентов с неврологическими симптомами связанными с БВ
Генетические исследования Если это возможно, должна быть проведена генетическая диагностика, основанная на анализе гаплотипа родственников первого уровня родства.
Диагностические особенности в «популяциях-мишенях»
Имитация заболеваний печени Педиатрические пациенты, которые демонстрируют клинику аутоиммунного гепатита, должны быть обследованы на БВ. Взрослые пациенты с типичным аутоиммунным гепатитом, которые плохо реагируют на стандартную кортикостероидную терапию, так же обследуются на БВ.
В плане дифференциальной диагностики на БВ должны обследоваться пациенты с неалкогольным жировым поражением печени и те, у которых имеются патологические изменения по типу неалкогольного стеатогепатита (nonalcoholic steatohepatitis -NASH)
Фульминантная печеночная недостаточность О болезни Вильсона необходимо думать у всех пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью при негативной пробе Coombs на внутрисосудистый гемолиз, умеренном повышении печеночных сывороточных аминотрансфераз, низком уровне щелочной фосфатазы, и соотношении щелочной фосфатазы и билирубина менее 2.
Семейный скрининг Родственники первого уровня родства при вновь диагностированной БВ должны быть обследованы на БВ. Исследование включает анамнез, клиническое физикальное обследование, сывороточные аминотрансферазы и биохимические тесты синтетической функции печени, включая полный подсчет клеток крови и церулоплазмин. Должно быть проведено исследование в щелевой лампе на кольца Kayser-Fleischer. Должно быть проведено базальное 24-часовое исследование экскреции меди. Генотип и гаплотип должны быть исследованы с учетом данных пробанда.
Лечение
Начальное лечение у пациентов, имеющих симптоматику, включает комплексоны: пеницилламин и триентин (trientine).
Лечение бессимптомных пациентов и поддерживающая терапия у успешно леченых пациентов с клинической симптоматикой может проводиться комплексонными агентами пеницилламином и триентином и цинком.
Лечение в специфических клинических ситуациях
Фульминантная печеночная недостаточность Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью и пациенты с тяжелыми поражениями печени не уступающими лечению комплексонами должны лечиться трансплантацией печени.
Беременность Лечение БВ должно продолжаться во время беременности, но рекомендуется снижать дозу D-пенициллинамина и триентина.
Трансплантация печени Лечение проводится пожизненно до тех пор, пока не проводится печёночная трансплантация.
Мониторинг В целях рутинного мониторинга должно проводиться исследование меди и церулоплазмина в сыворотке, биохимические пробы печени и клиническое физикальное исследование.
Суточная экскреция меди должна изучаться ежегодно и более часто, если есть сомнение в комплайенсе или необходимо отрегулировать дозировок лекарственных препаратов. В этой ситуации должно быть проведено исследование не церулоплазмин связанного железа.